Horizontal alveolar ridge augmentation of atrophic maxilla using titanium mesh in association with tent screw and xenogenous bone graft – case report
Ronaldo Gomes Fabiano1
Tarcio Hiroshi Ishimine Skiba1
Flavio Xavier Almeida1
Luciano Luis Milanello1
Marcelo Faveri1
RESUMO
As regenerações ósseas guiadas têm ganhado grande destaque nas reconstruções de alvéolos atróficos. Assim sendo, o presente trabalho tem como objetivo relatar os resultados clínicos do aumento horizontal ósseo por meio de uma técnica associada a malhas de titânio e parafusos tenda. Após o correto diagnóstico, foi realizado o procedimento de enxerto na
proporção 70:30 com biomaterial de origem xenógena e osso autógeno, respectivamente.
Neste caso, utilizou-se de malha de titânio concomitantemente ao parafuso tenda para melhorar a estabilidade do conjunto. Por análise radiográfica por tomografia computadorizada cone bean, observou-se o ganho médio horizontal de aproximadamente 5 mm, sem maiores complicações pós-cirúrgicas. A técnica mostrou-se efetiva para ganho horizontal de
rebordo alveolar atrófico e pode ser uma das opções de tratamento para ganhos horizontais em áreas anteriores.
Descritores: Transplante ósseo, implantação dentária, atrofia, regeneração óssea
ABSTRACT
Guided bone regeneration has gained great prominence in the reconstruction of atrophic alveoli. Therefore, this study aims to report the clinical results of a bone augmentation technique associated with titanium mesh and tent screws. After a correct diagnosis, the graft procedure was performed in a 70:30 ratio of biomaterial from xenogeneic origin and autogenous bone, respectively. In this case, a titanium mesh was used concomitantly with the tent screw to improve the stability of the framework. cone bean computed tomography radiographic analysis showed a mean horizontal gain of approximately 5 mm, without major post-surgical complications. The technique proved to be effective for horizontal gain
of atrophic alveolar ridge and can be one of the treatment options for horizontal gains in
anterior areas.
Descriptors: bone transplantation, dental implantation, atrophy, bone reg
INTRODUÇÃO
Implantes dentários estão entre as mais procuradas formas de solucionar a perda dentária devido às altas taxas de sucesso no processo de ossointegração, seguindo os critérios de Albrektsson et al.1 (1986). Porém, sabemos que nem sempre as condições são favoráveis para a colocação de implantes dentários, e é muito comum nos depararmos com a necessidade da
realização de enxertos ósseos.
São várias as opções de enxertos que podemos utilizar para corrigir ou compensar os defeitos ósseos, entre eles, o que melhor desempenha tal função é o enxerto autógeno1-4, por promover osseocondução, osseoindução e osteogenicidade5. Porém, uma das limitações do enxerto autógeno é a disponibilidade limitada do material6. Para tal desvantagem, diversos substitutos ósseos vêm sendo desenvolvidos para repor/ complementar o enxerto ósseo autógeno, entre eles, o enxerto zenógeno liofilizado de origem bovina, cuja eficácia como substituto ósseo já é vastamente estudada e evidenciada pela literatura2,7-9. Este tipo de enxerto é amplamente utilizado em técnicas regenerativas devido às suas excelentes propriedades osteocondutivas10, podendo também ser combinado ao osso autógeno em diferentes proporções, de modo a formar um “mix” de alta performance no processo regenerativo11.
As técnicas de regenerações ósseas guiadas (ROG) são procedimentos altamente viáveis e bem documentadas na literatura9, sendo uma das opções utilizada para tratamento desses defeitos ósseos12. A técnica é baseada na regeneração tecidual guiada, seguindo os parâmetros delineados por Melcher13 (1976) e no princípio da exclusão celular, permitindo o povoamento da ferida cirúrgica por células favoráveis. Sabe-se que um princípio básico para aumentos horizontais e verticais de defeitos ósseos através de enxertos é a estabilização de um arcabouço rígido, para isso, as malhas de titânio
são uma opção previsível e confiável14-17. Segundo a literatura, a média de ganho ósseo horizontal e vertical
por meio da técnica de malhas de titânio é de aproximadamente 4,36 mm e 4,91 mm, respectivamente18.
Uma técnica mais recente, conhecida como tent pole technique, vem sendo muito utilizada19 e foi descrita inicialmente por Hempton;Fugazzotto20 (1994) e Le et al.21 (2010). É uma técnica que se baseia em parafusos colocados no defeito ósseo para otimizar e melhorar a estabilidade e sustentação do conjunto enxerto ósseo e barreiras21. Le at al.21 (2010), em um estudo prospectivo com 15 pacientes, demonstraram que os parafusos de titânio foram eficazes na manutenção de espaço e
possibilitaram a diminuição na reabsorção do enxerto particulado.
Desta forma, a utilização da malha de titânio como arcabouço, somada à utilização do parafuso tenda para auxiliar na manutenção do formato desejado, bem como na estabilidade da malha, têm mostrado resultados positivos e promissores21,22.Assim sendo, o objetivo do presente artigo é relatar os resultados clínicos de um caso de aumento horizontal de alvéolo atrófico em área estética, utilizando uma associação de 70:30 de biomaterial de origem xenógena e osso autógeno em conjunto com a técnica de parafuso tenda.
RELATO DE CASO
Declaração de consentimento
O paciente forneceu consentimento informado para a publicação deste relato de caso e das imagens que o acompanham.
Informações do paciente e avaliação diagnóstica
Este caso clínico segue a declaração da CARE23 para descrição dos casos clínicos. Paciente RSGM, 46 anos, sexo feminino compareceu ao curso de Mestrado em Implantodontia da Universidade de Guarulhos (Guarulhos, São Paulo, brasil) em setembro de 2019, relatando a insatisfação com o uso de uma prótese parcial removível que envolvia dentes na região anterior de maxila, com objetivo de fazer tratamento com implantes dentários, porém, com uma condição socioeconômica que inviabilizava um tratamento particular. No exame físico e anamnese, a paciente não apresentou nenhuma alteração sistêmica importante para tratamento clínico cirúrgico. Para isso, iniciamos o planejamento solicitando exames bioquímicos para avaliação da condição sistêmica e de imagem (Tc) para mensuração do remanescente ósseo. Na avaliação clínica, identificamos a ausência dos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23 e com uma característica gengival (fenótipo) média, ou seja, com uma fibromucosa insuficiente para a quantidade de tecido queratinizado necessário para uma reabilitação segura e ideal com implantes (Figura 1).
Na avaliação tomográfica, avaliamos um remanescente ósseo em espessura nos terços cervical (c), terço médio (M) e terço apical (A), sendo insuficiente para ancoragem dos implantes, e identificamos medidas em milímetros (mm) na região do 13 (altura (H) 17,98 – espessura (E) terço 3,24 c/ 3,42 M/ 6,25 A), região do 12 (H 17,75 – E 1,81 c/ 1,48 M/ 5,92 A), região do 11 (H 18,50 – E 2,29 c/ 2,08 M/ 5,53 A), região do 21 (H 16,70 – E 1,83 c/ 3,16 M/ 8,26 A), região do 22 (H 16,68 – E 1,29 c/ 1,27 M/ 4,71 A) e região do 23 (H 18,15 – E 1,38 c/ 1,62 M/ 4,10 A) (Figura 2). com esse resultado, optou-se inicialmente em fazer uma regeneração óssea guiada horizontal, utilizando malha de titânio, parafuso tenda e biomaterial de origem heterógena.
Figura 2 (A-F) – Imagem tomográfica inicial das regiões 13, 12, 11, 21, 22 e 23.
Intervenção terapêutica
Para o dia do procedimento foi administrada para a paciente medicação sistêmica pré e pós-operatória:
amoxicilina 875 mg com clavulanato de potássio 125 mg via oral pré-operatório iniciando 1 hora antes do procedimento com 2 comprimidos (2 g) e pós-operatório com 1 comprimido (1 g) a cada 12 horas por 14 dias; dexametasona 4 mg via oral pré-operatório 1 hora antes do procedimento com 1 comprimido (4 mg) e pós-operatório com 1 comprimido (4 mg) a cada 12 horas por 5 dias; e dipirona monoidratada 1 g via oral pós-operatório a cada 6 horas até 3 dias ou no caso de dor. Antes do procedimento cirúrgico, a paciente fez assepsia durante 1 minuto com digluconato de clorexina 0,12% (Periogard®, colgate). Foi administrada solução anestésica do tipo articaína 4% com epinefrina 1:100,000 (DFL, Rio de Janeiro, brasil),
aplicada de forma infiltrativa e local. Para a incisão, foi utilizada uma lâmina 15c (Swann-Morton, Sheffield, Inglaterra) e feita sobre a crista do rebordo com relaxantes a distância (margem distal do dente 16 e margem distal do dente 25) (Figura 3), após cuidadoso deslocamento do retalho. com outra lâmina 15c (Swann Morton, Sheffield, Inglaterra), foi feita uma
incisão internamente ao retalho para aumentar a dimensão do tecido para uma segura cobertura de todo
enxerto (Figuras 4A e 4b).
Figura 3 – Incisão de crista de rebordo.
Figura 4A – Antes da incisão interna do retalho.
Figura 4B – Depois da incisão interna do retalho.
Com o tecido ósseo exposto, preparamos o leito
decorticalizando com brocas helicoidais de 1,2 mmø
(Kit Enxerto bionnovation, biomedical, São Paulo, brasil) toda a área que será aplicada o biomaterial, criando
pontos sangrantes para uma maior nutrição angiogênica do local (Figura 5).
Utilizamos 2 parafusos tenda (DM® 6 mm bionnovation, biomedical, São Paulo, brasil) em posição mais
distoapical do remanescente para criar um espaço para
o arcabouço que será criado e fixado no mesmo parafuso tenda por outro parafuso sobre ele (Figura 6).
Utilizou-se malha de titânio (Surgitime Titânio®
bionnovation, biomedical, São Paulo, brasil) com medidas de 34 mm/25 mm com espessura de 0,04 mm e
perfurações de 0,15ø de diâmetro (Figura 7).
Esse espaço foi preenchido com uma mistura de
biomaterial particulado de origem heterógena (bonefill
Porous Média® 0,60 – 1,50 mm – 1,0 g e bonefill Mix®
0,6 – 1,5 mm – 0,5 g – bionnovation, biomedical, São
Paulo, brasil) e, assim que esse preenchimento foi finalizado, a estabilização completa da malha foi finalizada
com 5 parafusos de fixação bionnovation, biomedical,
São Paulo, brasil (3 de 1,2 x 3,0 mm em crista de rebordo e 2 de 1,4 x 4,0 mm apicalmente) (Figura 8).
Figura 5 – Decorticalização do leito.
Figura 6 – Parafuso tenda.
Figura 7 – Malha fixada pelos parafusos tenda, criando
um arcabouço.
Figura 8 – Preenchimento finalizado e estabilização completa da malha
É muito importante salientar que, pelo fato da malha ser um metal (Ti), quando fazemos o recobrimento
do rebordo, alguns cantos vivos ficam salientes e estes
precisam ser brunidos com um instrumental adequado
para que essas pontas não afetem futuramente, induzindo possíveis exposições, e assim foi feito. A sutura
é uma das fases mais importantes do procedimento,
pois devemos coaptar os bordos de modo que o tecido
não fique tensionado e não haja nenhuma deiscência
de sutura, por isso fazemos a incisão dentro do retalho
para aliviar essa possível tensão. A sutura feita com fio
nylon blue monofilamentado de 5,0 – 45 cm e agulha
15 mm – ½ (Techsuture, São Paulo, brasil) iniciou-se
com 3 pontos colchoeiro horizontal na porção mais
próxima da junção mucogengival, depois as pontas dos
retalhos e o restante do tecido com pontos simples (Figura 9).
Foram feitas todas as orientações e recomenda-
ções pós-operatórias, reagenda para controle em 7
dias e remoção de sutura em 14 dias (Figura 10).
ACOMPANHAMENTO E RESULTADOS
Após o período de 6 meses, foi solicitado um exame tomográfico para avaliar a neoformação óssea (Figura 11). As medidas dos exames tomográficos iniciais
e finais foram expostos na tabela, onde foram avaliados as médias de ganhos somente em espessura (E) nos
terços cervical, médio e apical, subtraindo a espessura
da membrana de 0,04 mm para uma real mensuração
do ganho e, consequentemente, o remanescente ósseo. As medidas em milímetros (mm) do remanescente
foram na região do 13 (4,86 c/ 7,55 M/ 9,43 A),
região do 12 (3,66 c/ 6,94 M/ 10,02 A), região do 11
(4,81 c/ 6,14 M/ 9,41 A), região do 21 (4,41 c/ 6,21
M/ 8,28 A), região do 22 (5,34 c/ 6,78 M/ 8,89 A) e
região do 23 (3,75 c/ 7,21 M/ 7,89 A). E as médias dos
ganhos foram na região cervical 2,76, Médio 4,63 e
apical 3,19 (Tabela 1).
Figura 11 (A-F) – Imagem tomográfica dos ganhos ósseos das regiões 13, 12, 11, 21, 22 e 23.
Tabela 1 – Mensuração tomográfica do antes e depois com a média do ganho ósseo nos terços cervical (c) médio (M) e
apical (A), descontando a espessura da membrana.
DISCUSSãO
A reabsorção óssea subsequente à exodontia, pode gerar um volume insuficiente para o correto posicionamento dos implantes dentais10. De acordo com a literatura, a reabsorção da crista óssea atinge 40% em altura e 60% em largura após o período de 2 a 3 anos24. Técnicas e materiais podem ser utilizados com previsibilidade por profissionais que buscam a resolução de defeitos horizontais e verticais, possibilitando, assim, o correto posicionamento de implantes osseointegráveis. como exemplo, a regeneração óssea guiada é uma técnica viável e muito bem-sucedida utilizada para tratamento desses defeitos ósseos12.
Atualmente, regeneração óssea guiada representa o procedimento padrão ouro em regeneração óssea, sendo, inclusive, o mais bem documentado na literatura científica24. Wang et al.14 (2006) listaram 4 princípios que amparam a ROG: fechamento primário da ferida; adequado suprimento sanguíneo (angiogênese); criação/manutenção do espaço e estabilidade da coágulo13.
Os resultados esperados após a utilização da técnica de regeneração óssea guiada podem ser alcançados através do uso de diferentes barreiras, as quais podem ser tanto reabsorvíveis como não reabsorvíveis. Dentre as reabsorvíveis, podemos citar as membranas de colágeno, cross-linked ou não e membranas de ácido poliglicólico. No grupo das membranas não reabsorvíveis, incluem-se d-PTFE; e-PTFE, telas de titânio e malhas de titânio25. Ao selecionar a membrana, algumas características são desejáveis: biocompatibilidade, integração tecidual, seletividade celular e, em alguns casos, manutenção adequada da área enxertada24. Membranas de colágeno estão entre as mais utilizadas nos procedimentos regenerativos. Algumas vantagens importantes desse material devem ser consideradas, tais como biocompatibilidade, rápida vascularização das partículas ósseas e elasticidade. Porém, uma importante desvantagem há de ser destacada: incapacidade de manter a
forma da área enxertada25.
Tendo isso em vista, torna-se importante salientar que a seleção da barreira a ser utilizada é dependente do tamanho do defeito e da quantidade de paredes remanescentes. Malhas de titânio possuem larga aplicação no tratamento de amplos defeitos, mesmo naqueles sem suporte25. Maiorana et al.26 (2001) demonstraram clínica e histologicamente, pela primeira
vez, a eficácia no uso da malha de titânio utilizando uma mistura de osso autógeno extraoral e osso bovino inorgânico17.
A literatura demonstra que a malha de titânio provê estabilidade volumétrica, não sendo abalada pela ação muscular da região enxertada. Porém, alguns autores relatam maior risco de deiscência25.
Dentre as membranas não reabsorvíveis, a taxa de exposição das malhas de titânio é menor, quando comparada com as membranas de PTFE e, caso ocorra, não há necessidade da remoção da malha, visto que sua porosidade permite adequado suprimento sanguíneo para os tecidos subjacentes; além disso, o risco de infecção é mínimo24. Algumas possíveis ponderações referem-se à qualidade do novo osso formado e resultados a longo prazo. Existem poucos estudos clínicos,
de longo prazo, com dados histológicos e histomorfométricos após a utilização de malhas de titânio12.
Uma técnica mais recente, conhecida como tent pole, tem sido utilizada18 e foi descrita por Hempton;Fugazzotto20 (1994) e Le et al.21 (2010). É uma técnica aberta, que se baseia em parafusos colocados no defeito e osso preenchido ao redor desses parafusos, antes de serem recobertos por uma membrana de colágeno reabsorvível20. A técnica tem os princípios
da ROG, elevando o periósteo e permitindo a migração de osteoblastos para o gap formado, iniciando a osteogênese18.
considerações importantes devem ser feitas em relação ao material a ser utilizado para o procedimento de enxerto. Por apresentar as características de osteocondução, osteoindução e osteogênese, o osso autógeno é considerado padrão ouro.
Porém, algumas desvantagens são relatadas, tais como necessidade de um sítio doador, elevada morbidade, dificuldade de
adaptação no leito e reabsorção acelerada11. Além dessas, destaca-se a taxa de reabsorção do osso autógeno que pode variar entre 12% e 80%. Por essas razões, substitutos ósseos têm sido amplamente utilizados para defeitos locais, tanto horizontais quanto verticais, por exemplo, substitutos ósseos alógenos, xenógenos e sintéticos10,11.
Dentre os exemplos xenógenos, o osso bovino desproteinizado possui excelentes propriedades osteocondutivas e capacidade de revascularização. buscando maximizar o resultado, o osso autógeno tem sido adicionado ao osso bovino desproteinizado em diferentes proporções com o objetivo de adicionar propriedades osteoindutivas e, consequentemente, incrementar a
formação óssea10.
A combinação de um arcabouço osteocondutor com osso autógeno intraoral permite ao cirurgião reduzir a quantidade de enxerto necessário, melhorando sua condição ao longo do tempo, com menor morbidade pós-operatória17.
Pela análise tomográfica, foi possível observar um ganho médio de 3,03 mm em espessura, ganho suficiente para permitir a instalação de implantes osseointegráveis em posicionamento tridimensional adequado.
O achado do presente trabalho corrobora com relatos na literatura, como o de Pieri et al.18 (2008), que em um estudo prospectivo de 16 pacientes, também utilizando um mix de 70:30 de biomaterial de origem xenógena e osso autógeno, demostrou um ganho horizontal médio de 4,16 mm. Em relação à técnica do tent pole, Marx et al.27 (2002) relataram um ganho médio de 4,8 mm. Não foram encontrados trabalhos na literatura que utilizassem a mesma metodologia do presente trabalho.
A técnica de regeneração óssea guiada com enxerto ósseo na proporção de 70:30 de biomaterial xenógeno e osso autógeno, com parafuso tenda em adjunto à malha de titânio, mostrou-se eficaz e previsível desucesso para aumento horizontal de rebordo alveolar atrófico em região de pré-maxila.
CONCLUSÃO
A técnica de regeneração óssea guiada com enxerto ósseo na proporção de 70:30 de biomaterial xenógeno e osso autógeno, com parafuso tenda em adjunto à malha de titânio, mostrou-se eficaz e previsível de sucesso para aumento horizontal de rebordo alveolar atrófico em região de pré-maxila.
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